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发表于 2007-4-24 07:51
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社交恐怖症ABC --陈仲舜
社交恐怖症ABC 陈仲舜
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在《青年心理咨询》1996年的第5期上，我曾写了一个大学生刘洁的经历，她患有相当严重的社交恐怖症，以致在校几年间很少进教室听课……后来治好了。从这篇手记刊出之后直到今天，仍然有不少读者就他（她）们所患的社交恐怖症进行咨询，希望通过有效治疗，使自己的心理障碍早日康复。
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, Y$ x: M& \0 u4 v 今年8月，笔者应邀前往上海参加了由上海心理卫生中心主办的社交焦虑症(即社交恐怖症)治疗指导建议发布会。这里我结合本次发布会的情况，再次把“社交恐怖症”及其治疗问题提出来，做较为系统的科普性介绍。+ _# |% L, s6 e4 y) s
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A.社交恐怖症的表现
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, z# X6 H, R0 R 以下均摘录自《心理辅导》的读者来信：& u4 P% ?- v1 \4 d) G
5 T- W( \( D k$ C' ]0 p A.我早在读高中的时候，就害怕别人看我写字，一看我就非常紧张，手就抖个不停，并伴有轻度的头痛，字越写越大，极不规整，慢慢在人前既不敢举笔，同时还表情不自然，除身体的僵硬感外，连思维都不灵活了。0 r' b) G5 z k7 n
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B.我的性格比较孤僻，而且越大越怕接触人，原因是我从小肠胃不好，总是放屁，人们叫我“屁精”。等到我长大后，这毛病虽然没有了，但我的臭味也离不开身了，一个人呆着闻不出来，和同学在一起，臭味就特别大，因为我从别人的眼光以及捂鼻子或紧鼻子或是突然从我身边离开的动作中可以察觉到，所以我想与其人家讨厌我，不如我知点趣，每当遇到熟人走来，我便远远地躲开。
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' @4 K* W; r# T3 ?; ]3 c9 C" e C.我特别怕别人的眼睛与我对视，每当这时我就羞得要命，不仅面红耳赤，连手心都汗淋淋的，必须马上躲开，否则双腿就抖个不停，连迈步都艰难。开始只是对男性，现在对女的也是如此，为此我常躲开视线，可是又情不自禁地用眼睛的余光扫视对方，给对方以很不体面的感觉，说我这人很“不正经”。我自己也特别恨我这双眼睛，有时甚至都想把它挖掉。
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D.也许我从上学开始就习惯了小教室，到了大学每当有大教室的课时，我都早早去占座，在别人还没进教室之前坐定，如果去晚了，或是因特殊情况迟到了，在进入教室或穿过走道时，心里就打起鼓来，完全像做贼似的蹑手蹑脚，紧张，出汗，脸也白了，举步维艰地坐到位置上，全身发抖。由于我的抖动，不仅影响到邻桌及前后座的同学，有时全教室的人都不安。他们用挪动身体、咳嗽、回头张望来向我“抗 议”。
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E.我特别怕到人多的地方去。比如商店、广场、集会或穿越马路，参加宴会，每当这时，我就心惊肉跳，既不敢抬头看人，更不敢与人交谈，我曾问过我母亲这是为什么？母亲说我在幼儿园时，有一次表演节目在台上出了丑，老师说了几句，从此就不愿去幼儿园了，后来在六岁时，母亲带我去逛商场，人多又把我挤丢了，我在人群里大喊大叫找妈妈，吓得尿了裤子……* c D: C4 z) e. m1 `
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F.我20岁，十分孤僻，不爱说话，和别人交往有低人一等的感觉，几乎每天都在自卑中生活，有时想到轻生。出来打工的目的就是想在社会中锻炼一下自己，可是经过一年的时间一直不能适应，不敢和人说话，见人就害羞、紧张。我特别怕和人一块吃饭，那样我张不开口，连吞咽都感到嗓子噎得慌，我担心我会疯，或者我会出家去。' f2 l) A3 Z, M; F- m0 c! q
. i5 S9 A2 r8 e' I, p G.我是个严重的社交恐怖症患者，主要症状是害怕异性，这是由于初中时我的有意压抑和过分自闭造成的，如今已十年过去，我的恐怖症状主要表现在目光恐怖上，我害怕异性，因而有意地回避异性，但我越是回避，这眼睛越是鬼使神差地要去看他们，甚至是他们要害的地方。后来如果我的视线里出现与男生相关的比如打火机、烟、鞋或男人专用的衣物等，也会扰乱我的目光，使我心神不宁，如果我身边有男人，哪怕距离很远，我的目光都不自然，只好低下头闭上眼睛去躲闪。但我特别紧张、局促不安，全身别扭，因此我拒绝与人交往，与社会交往，我的生活一直处在半封闭状态中，另外，也因为这个目光问题，人们对我都极尽羞辱之词，让我的人格尊严受到伤害。: H' `. g% m& Z0 b9 j! L
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H.我从小就害羞，怕见人，人家叫我“假丫头”。据说我父亲小时候也有“假丫头”的绰号，一辈子说不上一篓子话。现在我比他还厉害。20多岁了，也想找个老婆，可是我不敢抬头说话。一天到晚没完没了地抽烟，因为烟可以缓和我的紧张。在相亲时，我不仅满身大汗，且身体像麻绳一样扭着，既怕人家看前面，又怕人家看后面，手脚不知放在哪好，头也点个不停，在场的人以为我犯“羊癫疯”了，那女孩吓得叫喊着跑了出去……
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h- ` n2 h4 p r* W4 L 实际上，这些例子远没有概括社交恐怖症的全貌。在美国，社交恐怖在人群中占12～13％，即每8个人中就有一个人，在他一生的某个阶段或是终生被这种恐怖带来的焦虑困扰着，严重地影响到他们的生活、交往和个人发展。它和抑郁症以及酒精依赖，并列为美国社会三大危害，引起医学界的广泛关注。. m8 `% G. S) C- H! t! K% e+ M; _
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我国的情况也不容乐观，特别是改(革)开放以后，人们面临着各方面的心理压力，不适应现象日益加剧，社交恐怖症也猛增起来。虽然迄今还没有全国性的流行病调查报告，但从我们日常的门诊业务中已不难看出，社交恐怖症所占的比例，几乎占心理疾病的20％，仅次于抑郁症和焦虑症。如果以年龄划分，则社交恐怖症是青少年心理障碍中的首发疾病。
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B.社交恐怖症的特征
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' e% C# d* q- ~ j% h: _ 从患者的描述中，我们可以得到五点印象：首先是害怕；其次是回避；在害怕中伴有明显的紧张、出汗和颤抖以及诸多植物性功能障碍；在病情发展和病情延续中，常出现过敏性牵连；类似强迫症的明知不该但无法自控的状态。
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& ?8 k A* J) { 社交恐怖症怕的心理，基本上起源于害羞，不管患者年龄多大，其心态是相同的，只是每个人有每个人的不同境遇和不同的解释罢了。有浅层心理的害羞，也有深层的心理害羞；有本人意识到的，也有本人意识不到的。- q7 s9 Y% B% d! C0 K6 g5 j. T( e
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怕虽然是一种心理过程，但它必然要影响生理功能，于是紧张、出汗、心慌气短以及颤抖都会接踵而来，脸红是最容易表现出来的现象。这些反应，其实是一种焦虑的表现。为了摆脱焦虑，回避、逃避便是唯一的手段。+ x7 o8 W3 }2 f. y$ i
8 s! ^: [/ a! e# J% o3 O) N 回避的目的是避免焦虑情绪的袭击，只要不存在对人的场合，社交恐怖者就会觉得安然无事了。因此，患者往往都采取主动性的回避策略，不去接触人，甚至把自己封闭起来，但是这种封闭在个别案例中可导致精神的全面退缩，贻害终生。
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% Z5 ?+ ?; _' W* @& w" R 在回避的时候，许多患者还会发生“过敏性牵连”，这是一种自我防卫心理机制。对害怕的场面或人，会发生“草木皆兵”的心理泛化，对外部事物产生异常过敏的反应。如在上述事例中所提到的异臭感、别人在看他，甚至他人的一举一动，都暗示着对患者的讨厌、排斥、无奈等，从而加强其回避的理由：由于我不好，所以人家厌恶我，与其让人厌恶，不如主动离开人群，何必自找没趣呢？从而以这种投射心理使自己取得病态中的平衡。
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- ^, k9 m9 w) D: X* i5 x9 ]5 b: e 过敏性牵连，严格说来已把人的正常心理引上斜路，因为它脱离了现实，患者常常以病态的心去度他人之意。这种症状通常多在早期分 裂症中出现。因为社交恐怖症患者对这种过敏牵连有时会抱怀疑态度，而且可被亲友说服，并且这种牵连多围绕着回避行为来转，不具备那种敌对性和攻击性，所以只作为社交恐怖症的一个特征，而不能说他们是分 裂症。但一个社交恐怖症患者，达到过敏牵连的程度，也说明他们的病情比较牢固了，在治疗方面，要比没有过敏牵连的人要难得多，不易一次性治愈。 G$ A8 H" c: `" [
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社交恐怖症还具有强迫症的一些特点，比如有时明知是自己的多疑多虑，是不该有的现象，可是仍然无法控制，反而使自己那种紧张害怕的情绪加剧。6 q1 @1 n3 X5 l- V
8 d9 M; P. p9 N" M; X! n J 社交恐怖症是人群中较为普遍的现象（在大中学生中约有7－8％），及早的发现和早期治疗对心理健康的维护，至关重要。
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C.社交恐怖症的根源及其它
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种种发病的迹象表明，社交恐怖症不单是心理问题，而是心理、生理两方面的因素共同导致的。
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- K0 s s) d$ V" k0 V7 q 上海“社交焦虑症”研讨会主讲人美国南佛罗里达大学医学院著名精神病学教授戴维德·西汉（David·sheehan）说：社交恐怖症的发病是因为人体内一种叫“5－羟色胺”（又称血清素）的化学物质失调所致，这种物质负责向大脑神经细胞传递信息以控制人的情绪。如果这种物质过多或过少，都可引起人们的焦虑情绪。+ J! Q& Z$ f- y2 `
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另外，在这次会上专家们还介绍了另一种新的观点，即社交恐怖症可能源于家族遗传或经历过某种精神创伤和窘迫生活事件。前文中提到的那位“假丫头”其父子性格便有着极其相似的特点。; W G% t, o, S/ f. f) ^( V
6 B5 ?" C0 \% v3 Z) K 任何一个发病的人，在经过对病史的调查分析后都会发现其真正的发病背景：家族、性格、教养环境和方式，童年创伤与经历，特别是青春发育期的性教育和由性而产生的压抑等。在社交恐怖症中，表现为恐男、恐女，还有“色目”恐怖的患者基本上均源于青春期的性压抑。. c+ |. Y3 D' O
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如果把我们国家的社交恐怖症与美国的社交恐怖症比较，一个非常明显的不同就在于，我们有关性的问题多，而他们主要是家庭和性格问题。另外在症状表现上，也有所不同，比如中国的社交恐怖症中的视线恐怖、异臭恐怖、做作恐怖（即见人挤眉弄眼，躯干僵直，强颜欢笑，扭捏不安等）较多，而美国人在公共厕所当众小便，面对推销员的强行推销、演示或演讲的恐怖多，显然这与社会文化背景有关。
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社会心理因素是构成社交恐怖症的诱发因素，如初次进入大场面，初次相遇异性，在人前丢丑，意外的躯体暴露，骤然被推举上台以及意想不到的惊吓等。$ A- ?0 U: u4 T3 N
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国内外专家都注意到这样一个事实，就是患社交恐怖症的同时，患者常并发其它类型的精神疾病。它的同病率比其它心理疾病要多，比如最多并发的有抑郁症、疑病症、躯体变形感，以及人格障碍或不典型的分 裂症等。% u0 j# \+ g1 p9 O
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大多数社交恐怖症患者到门诊就医时，其病程多半已达数年乃至十数年之久，直到恐怖已严重干扰到生活时才想到治疗。而中年以上的患者较少，并不是说他们的社交恐怖症已愈，主要是他们在长期痛苦的情况下，已经从心理上适应并接受了它，比如一位老人，从十几岁就不敢当众小便，五十多年一直不上公众厕所，非去不可时也采取女式蹲法。一旦习以为常，那种恐怖感就如同虚设了，其它疾病也基本如此，说明长期对疾病的适应，也相当于一种持久的行为疗法。
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; B, n6 W3 S8 V3 \8 G0 z D.社交恐怖症的心理治疗
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在对社交恐怖症的治疗上，心理学与精神医学都一致认为：心理治疗是行之有效的疗法。特别是在脑化学传递物质（神经介质）理论还没有作为一种病因理论展现于精神医学之前，精神分析疗法是首选的一种治疗方法，有一部轰动一时的美国影片《爱德华大夫》，主要就是描写用精神分析法治疗焦虑发作的一个艺术性样板。医生通过对患者的联想分析和梦的分析，唤醒了患者早年的精神创伤和痛苦经历，一旦患者在分析中有所领悟，他为什么害怕、为什么焦虑，他的紧张和恐怖就会大大的减轻乃至缓解。现在虽然医生很少采用持久的精神分析疗法，但短程的分析疗法仍为当代心理医生所愿为。* H5 @; w4 K2 C! Y3 z
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我也曾经用短程精神分析法治愈一例恐男症的女孩。她有一个很特殊的恐怖体验，即每当遇到男性时，就出现一种即将被强***奸的恐惧感，这时她表现得气喘嘘嘘，全身发抖，满面通红，大汗淋漓，只有闭上眼睛卧倒休息或那男人离去时，她才能从惊恐中苏醒过来，为此她怕见所有的男人，包括她的父亲。她说她并无此经历，也没有过任何性接触，在对她进行催眠分析中，得知这种恐惧完全来自3－4岁时，父亲对母亲所施“强 暴”行为的记忆（它被压抑在深层心理中），她的种种表现，恰恰是她母亲当时的表现。在她领悟后，再晓之以男女人伦之道和对性的认识，指出她有性需求和性压抑，故而出现恐男症。后来她的认知能力提高，她的病逐日缓解，直到交上了男友。4 a. c# ?$ `% p+ i1 [4 f
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还有一例是做作性微笑的男教师，他特别怕进学生均已到位的教室。为此他总是以微笑来掩饰他的紧张和慌乱心情。同学们说他不严肃，但他已形成了做作笑容难以改变，否则他将无法上课。
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笑，是他的自我矫正行为，目的是为了掩饰尴尬和局促不安。在自***由联想式的分析中得知问题发生在他与小朋友的童年游戏里，他作为一名“老师”，在模拟的土墩讲台上给“学生”们上课，他要装出一副非常严肃的样子来，但“同学”们都不听他的，在下面指着他嘿嘿地发笑。原因是他没系好短裤的扣子，致使“小鸡鸡”半露出外面。下面如果全是男孩也罢，偏偏有两个比他大点的姑娘。这一下，他难堪地抬不起头来，勉强咧咧嘴，装做不在乎的样子……现在他上讲台前还常有用手摸裤链是否拉好的下意识举动。想起童年的经历，就觉得脸红心跳，所以便以微笑来消除尴尬。7 ?" `8 n5 [1 b/ ?' F
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行为主义主张对待各种异常行为采用行为疗法，尤其是这种社交恐怖症更是此疗法的重点治疗的对象，面对社交恐怖症最常用的是暴露疗法和系统脱敏疗法。
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7 n3 D4 B: `' B/ ], H% r 怕什么去做什么，躲什么去迎什么。一位怕到闹市去的青年，医生给他做了硬性安排，让他每天卖100份当天的《晚报》，开始他不敢在街头抬头叫喊，就写了一张大字报“谁买《晚报》，伍角一份”，结果第一天仅卖了10份，第二天有所好转，第五天就全部卖光，第十天他竟在一晚上走街串巷地卖了200份报纸，他感到特别兴奋。但这种暴露疗法不是对每个社交恐怖症都能成功的。因为有些人根本面对不了，坚持不了多久就半途而废，不久又习惯地进入恐怖之中，最后还是采取回避策略。
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5 f& {7 G M5 u6 j# u* G' R: R 系统脱敏疗法要想成功，需要有特定的治疗环境，在治疗之初必须有医生临场指导，靠自己很难规范地做到。我曾为一名怕进大教室听课的学生专门设计了一个治疗方案，开始由老师为他上辅导课，旁边仅有几个同学陪读。而后是分组讨论，轮流发言，让他达到可以主动发言的情况后，特意安排了一次同类病友的集体治疗，让他当主持人，带动其他病友，交流人际交往的经验和体会。随后让他去参加小班课（每班30人），最后是大班课，在上大班课时，每次都让他先坐在位置上，看其他同学一个个地进入教室，后来再改为让他后进教室，从有人陪他一起进，到他一个人在众目睽睽下进教室，前后经过三个月的时间才得到明显的效果。尽管如此，要巩固疗效，患者也需要付出相当的毅力和决心。最主要的是克服过敏性牵连和“旁观者”的心态，任何一个社交恐怖症患者，总不由自主地把自己一分为二，在行为中，似乎有个第二自我在指挥第一自我的行为。这第二自我的眼睛比任何人还严厉！
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E药物治疗有效吗' V) q+ g$ d# Z
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首先要解决一个认识问题，就是药物为什么能治心（理）病？
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精神病学家们发现，人脑的化学传递物质与人的情绪有关，无论是紧张、焦虑和恐惧都源于这些化学传递物质的量的变化，如果把这些化学传递物质的量稳定在正常状态，就可以消除情绪紊乱，所谓药物可以治心病即指此而言。$ B9 v) E3 j d* ]+ @8 t( R
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如今临床心理医生都喜欢先用药物治疗，主要的目的是先通过药物消除或减轻患者的恐怖和焦虑，症状减轻了，医生的指导语言就容易接受，听得进去，成为自我调节的驱动力。即使是医生采用行为疗法，也可以让患者先吃药，在不害怕不紧张的情况下再去见人，去与人交往，也容易多了，甚至使困难不再成为困难，如此一次两次地锻炼下去，习以为常，以后逐渐撤掉药，那恐怖也不会卷土重来了。
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9 n$ G5 l& }5 @: W2 C8 b* G 目前用于治疗社交恐怖症的药大约有以下几大类，按药物问世的先后顺序有：
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一、抗焦虑药（安定类）
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二、不可逆性甲胺氧化酶抑制剂（苯乙肼类）
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三、β受体阻断剂（以心得安为代表）0 F5 g4 Q; L) k
9 ~. A5 ^$ |# n1 M1 @8 B/ I) [ K& G 四、三环抗郁剂（以氯丙米嗪为代表） |3 V+ k. }1 w8 g( @) p
$ Q' M8 W( K% @ X3 C6 u( j 五、四环抗郁剂（以马普替林为代表）) F, a* p# `8 Q
# t6 {9 Q5 ]6 {! n F+ @& R 六、丁螺环酮% Q2 f; a1 D1 e) a: y, r& Y+ D
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七、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（以赛乐特为代表）
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% b; E, Q E2 [2 @ 八、5－羟色胺，去甲肾上腺再摄取抑制剂（SARI）（以博乐欣为代表）。
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7 {: A. ^5 B$ ^* q6 w' x: o9 Y, B 九、可逆性单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺类）# n& l2 P6 Y6 j, ?: u+ M
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以上9种都可以用于治疗社交恐怖症，至于哪种药更适合于某个患者，当然要由医生认定。
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我习惯用（考虑到价格因素）多种药小剂量配伍型的处方，如开始多用：氯丙米嗪、心得安，氯硝安定，谷维素和维生素B6的组合。视疗效再换药。& l6 _. k, f# F q% A; }; N
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和国外专家们的经验一致，即用药时间较长，至少为一年或更长阶段，当然一旦症状见轻药物剂量可随之递减。 K. U9 o: H: b$ U( s% D
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治疗效果是否持久巩固，要取决于两大因素：一是患者的性格，二是行为实践。病情反复发作与性格缺陷关系密切，仅依靠药物而不进行生活锻炼效果较差。: \( A, ]( r& `& B7 R6 D% c4 g
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依我个人经验，药物治疗法与认知疗法相结合，再加上与同类患者的集体交流讨论，个人再坚持实践，则基本都可获得满意的结果。有不少患者，由于工作忙碌，没有时间参与各种心理疗法，仅通过药物也能收到较为理想的效果。
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' p1 o& ?, u4 q 关于为众人所关注的药物作用及副反应问题，依据国内外学者的调查研究资料表明，只是在服药的最初阶段可能出现，如安定类药物最常有的嗜睡，氯丙米嗪的口干现象以及SSRI胃肠道反应等。除个别情况需要更换药物外，一般不必停药，几日后便可消失。在这类药物中，只有安定类有一定程度的依赖性，突然停药可出现戒断症状，其它类不存在依赖现象，长期服用不会影响智力状况。
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笔者曾治疗过一位美术工作者，由于他长期以来无法当众讲解他的创作意图和作品的内涵而灰心丧气，但他的作品被认为的确是一流的。有一次他必须去参加一个评比会，他在开幕前两天找到了我，为了应急，我给他开了一剂处方药，嘱他在出场前一小时服下，结果他顺利地完成了任务，博得一致好评，他要求我为他彻底治好社交恐怖症，我则对他说，就这样采取临场应急的办法，需要时就服一次，不需要可以不服，长此以往也会形成新的社交适应，由于不经常服药，则偶尔一次性服药，其效果可永远维持在最佳水平上。这样不仅满足了他应急之需，也没有药物副反应的顾虑。他高兴极了，采用这种临场措施已使他平安地度过了三年。
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% f8 y5 A T3 Q# g6 e, I 有关考试的临场紧张，也当列入社交恐怖症之列，这些年，每当高考前夕，总有不少学生及家长前来咨询。实践证明，任何一种放松转移法，都不如考前服用一剂抗紧张焦虑的配方来得有效，许多家长和学生担心，服药后会困倦，影响智力的发挥。其实恰恰像喝醉酒的人突然遇到意外事件、他的酒醉立刻消失一样，药物引起的困倦会被考试的紧张兴奋中和，学生反而发挥得更好，这是久经考验过的应急方法，几乎百分之百的有效。
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9 N7 F, n2 K+ b. h" z$ Z: L- x' x 在上海研讨会上，专家们推荐，用SSRI取代氯丙米嗪，可以不必配伍安定类药物，这样将使患者减去一份药物依赖的忧虑，诚是社交恐怖症患者的一大喜讯。
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6 K1 _; s, v% c! A" d1 L! `: m F.社交恐怖症的测查
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+ h; }$ M+ m3 Z U 下面的社交焦虑量表可供医生测试患者，患者自己也可通过这种心理量表来观察自己病情的好转程度。目前较常用的是Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）。其格式如下：3 Z' q+ X$ P$ m0 }: _* E2 V8 W
4 z' C2 @, y% t( i8 O; H/ i2 R Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）
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在“恐怖和焦虑”栏填你的症状，“无”或“轻度”、“中度”和“重度”；: Y, q4 K% N9 M0 f5 u
6 `, G4 ^+ p) B 在“回避”栏填你回避的频率，是“从不”、“偶尔”还是“时常”、“常常”。
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* |7 _$ G) B) q/ i 注 1：有2－3条重度的恐怖和焦虑并且时常出现时是非广泛性焦虑；有4条重度的恐怖和焦虑并且常常出现这种情况时是广泛性焦虑。
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注 2：本量表尚不完全适用于中国情况，仅做参考。
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发表于 2008-5-10 10:37
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