[转]失眠的认知行为治疗

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失眠是当今社会的普遍问题。依据不同的诊断标准，10-60%的人有失眠问题，在香港，约有12%的人主诉存在失眠[1，2，3，4]。失眠还会引起日间症状，如：疲乏、注意力下降、记忆力减退、易怒。这将引起生活、工作和婚姻等一系列问题，也是车祸和生产事故的潜在危险因素。研究发现，十九世纪初工业化以来，人们的睡眠时间已经大幅减少，从9.5个小时下降到了目前的7个小时左右，越来越多的人处于慢性社会性睡眠剥夺中[5,6]。有关失眠的治疗问题成为医务工作者无法回避的挑战。
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    一、失眠的定义和成因
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    失眠是由睡眠时间不足和睡眠质量差等表现组成的综合征，但它并非是一个明确的临床诊断名称。《睡眠障碍国际分类诊断标准》（International Classification of Sleep Disorder, ICSD）推荐以进入睡眠障碍（Disorder of Initiating Sleep, DIS）和睡眠维持障碍（Disorder of Maintaining Sleep, DMS）取代失眠[7]。DIS是指不能顺利、自然的进入睡眠状态，DMS是指不能保持睡眠状态或在睡眠周期中醒来后，不能再次进入睡眠。《精神障碍诊断和统计手册》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, DSM-IV）尚保留了原发性失眠的诊断[8]。它的要点共有三条：A. 入睡困难或睡眠维持困难或睡眠后不能恢复精力一个月以上；B.影响社会或职业或其他重要的能力；C.不是继发于其他睡眠障碍或精神障碍或物质影响。7 V& T9 Y9 U  q5 s9 d% Z
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    失眠在年长者，女性和有抑郁病史的人群中较易出现[4，9]。应激、焦虑、疾病和服用药物等情况是失眠的危险因素。短暂性失眠易在应激、环境嘈杂、不适宜的温度、改变环境、倒时差、药物副作用等情况下出现，待刺激因素消失后，就会自行好转。慢性失眠则成因复杂，通常由多因素引起。最常见的原因是抑郁，其他原因包括各种疾病，如：关节炎、偏头痛、心衰、睡眠呼吸暂停综合征等；各种物质的影响，如烟、酒、咖啡因、毒品等；以及倒班和生活不规律引起的睡眠觉醒周期紊乱。0 J* G4 Q7 S$ x8 x
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    二、药物治疗的现状和缺陷
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1 ^7 l8 H1 V/ F5 a) C2 e2 g5 @' e    研究显示40%的失眠患者通过酒和OTC药物自我治疗，只有20%的患者看过医生并接受治疗。但是高达2/3的患者表示对自身的失眠及其接受的治疗根本不了解[10]。这将严重影响治疗效果和患者的依从性。目前，多数医生在未接受过正规睡眠医学培训，因此在临床中难以通过适当的问诊和检查对失眠及其成因做出正确的评估，也不能正确评价患者的睡眠习惯和做出相应的睡眠卫生指导。这使临床医生过度依赖药物治疗。药物的确是失眠治疗的一个重要组成部分，它有两方面的作用：一、治疗引起失眠的潜在性疾病，如：抑郁，关节炎、偏头痛、心衰、睡眠呼吸暂停综合征等；二打破失眠引起对睡眠的继发性焦虑，再进一步加重失眠的恶性循环。荟萃分析表明苯二氮卓类药物可以改善患者的入睡时间，睡眠的完整性和效率等多个方面的问题[11]。但是大多数催眠药物都存在耐受性和依赖性，不能长期应用，这大大限制了它在慢性失眠和老年人中的应用。而且药物的宿醉现象会影响患者第二天的工作表现，并可能增加第二日的日间睡眠，而干扰夜间睡眠，使治疗进一步复杂化。研究表明药物治疗不能改变患者对睡眠的错误观念和态度，这不可避免地影响了药物的疗效，尤其是长期疗效[12，13]。对应于药物治疗的缺陷，非药物治疗的重要性日益凸现出来。0 \% @, G  x+ b3 y% F; q

0 H0 n& a: u) u" K9 B( {    三、失眠的非药物治疗：认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy, CBT ). e. E  _( p& y  _% {9 j* q
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    失眠的非药物治疗主要是指CBT，它试图通过一定的方法去改变患者的负性观念和不良的态度，而代之以健康、有效的观念、情感和行为。在失眠患者中往往存在一个典型的恶性循环：患者过度地担心自己能否入睡和夸大失眠的后果，这会进一步引起生理和心理的觉醒，使他的失眠问题更加严重。还有些人认为只有每天达到8小时的睡眠，才能满足自己的生理要求，一旦达不到要求，这种观念自然会引起情绪的紧张，加重失眠[14]。而人的睡眠时间是因人而异的，我们的研究已证实存在习惯性长睡者（≥10小时/天）和习惯性短睡者（≤6小时/天）[15]。失眠的CBT共包括四个阶段：教育、技巧的学习、认知和行为的练习、应用和巩固。这项治疗在老年人和慢性失眠的治疗中尤为重要。它通常是失眠治疗的开始和基础，和药物治疗有着同等重要的地位。在一项严格的双盲对照研究中，药物治疗、CBT、药物和CBT复合治疗对失眠均有较好的短期疗效，但是随着时间的推移，药物治疗的疗效逐渐减退，而CBT、药物和CBT复合治疗则有较好的稳定性[16]。虽然CBT比药物治疗需要更长的时间和更多的资金投入，但是它的良好的长期疗效无疑是我们追求的治疗目标。
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+ M% P+ C; u# @8 t    （一）认知治疗5 a4 a% J5 J5 P% d  ], G
    认知治疗以改变患者对睡眠的错误观念和态度为目标。睡眠的错误观念和态度量表（The dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale ，DBAS）可以对其进行量化评定[17,18]。该量表评定了五方面的内容：(a) 对失眠成因的错误观念（“人老了就会失眠，根本没有办法治疗”）；(b) 控制和预期睡眠的感知能力下降（“如果我一晚睡不好，它会影响我一周”）；(c) 不切实际的睡眠期望（“我每天必须睡8个小时才能保持白天的良好工作状态”）；(d) 夸大和错误估计失眠的后果（“长期失眠会给身体带来严重的后果”），(e) 对促进睡眠的行为的错误认识（“当我难以入睡时，我应该躺在床上去努力入睡”）。3 w$ f: ?6 j' b, n

. H6 o8 e- ^; y  |    认知治疗共包括三个步骤：(a) 确定患者自身的错误观念（DBAS评定和自我评价），(b)指出和挑战患者的错误观念，(c)用正确合理的观念取代患者的错误观念。认知治疗是治疗失眠的一个重要组成部分，对慢性失眠和老年患者尤其如此。它有利于找到睡眠模式改变的原因，使患者认识到自身睡眠中的不健康因素，而主动地加以改变，这会使患者感到自己对睡眠的控制力和提高治疗的信心与依从性，有利于获得稳定的长期疗效。' ~6 d! P2 ^3 d5 {4 M
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    （二）行为治疗& b" i9 T. _/ l
    失眠的行为治疗通常包括四部分内容：睡眠卫生教育、刺激控制治疗、睡眠限制、逆向意志。
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4 T0 ?. g  }: K: ]9 k+ F; q0 {) ?$ K    1、睡眠卫生教育 (Sleep Hygiene Education) [19-21]. c( K9 D7 G& j0 J& o% i
    睡眠卫生教育是希望通过改变患者的生活方式和生活环境来改善其睡眠质量。不良的睡眠卫生是原发性失眠的最常见的原因。研究表明失眠患者通常没有好的睡眠习惯[19]。另有研究表明患者在接受睡眠卫生教育后，他们的整体睡眠质量似乎有所改善，包括：睡眠的连续性和深度、醒后的主观体验，睡眠的效率[20]。但是，尚无充足的证据表明只凭睡眠卫生教育就可以达到良好的疗效[21]。所以，它通常作为整体治疗的起始阶段，为进一步的治疗打下基础。5 h7 }5 C. H% W7 W
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    睡眠卫生的具体内容见下：
* N* ~% s. S  v: c, h$ K    1)避免饮酒和含咖啡因的饮品，以及吸烟，尤其在傍晚以后。
3 p2 }  K+ \/ x/ q7 k$ X+ p( w    2)在睡前2小时内，不能进食难以消化的食物。& ?9 a/ D9 `% {4 Q
    3)晚饭后，不可大量饮水，以减少夜尿。
' Y' E3 ~& n4 ~' c; o    4)下午五点以后，不参与过度兴奋和活跃的环境。9 S# x( c& E" e2 ~
    5)床只能用来睡觉，如果只是休息和放松，可以坐在椅子上。
! G- w3 K5 Q+ `; F    6)建立一套准备就寝的程序。& i$ f% z8 y- \
    7)卧室的环境要有利于睡眠，如适宜的温度，光线和声音。
9 u8 Q* ]: Q; B8 j" |3 z# ]    8)就寝后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促进睡眠。/ y8 z( k% ?4 W6 C, {! v
    9)每天在同一时间起床，周末也不例外，可以使用闹钟达到这一目的。% c" ?- |! z* d+ }: u: r. ]+ C  r
    10)保持规律的体育锻炼，但是睡前不可进行大强度的运动。, G  }% F2 H7 K2 J# O
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    2、刺激控制治疗（Stimulus Control Therapy）[22]
( M1 {$ `( D5 w8 A9 L  t     刺激控制治疗的目的就是帮助患者建立快速入睡和卧室与床之间的固定联系，主要通过减少影响睡眠的活动来达到。第一阶段，医生应向患者解释每一步的合理性，而不是简单的将建议呈现给患者。第二阶段，医生要鼓励患者严格地执行建议和鼓励患者讲出自己的想法和困难。刺激控制治疗对DIS和DMS都有一定的疗效，治疗后患者通常可以增加30-40分钟的睡眠时间。它不但对原发性失眠有效，而且与睡眠卫生和松弛疗法相结合，对继发性失眠也有良好的效果。
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    刺激控制的具体内容见下：" z9 |) e9 M" x" }  ]) j8 j$ p+ T0 \
    1)只在困倦的时候上床。
+ g; H  M* @8 ]4 j+ F    2)卧室和床只能用来睡觉和性生活，不可进行其他活动，例如：看书报，看电视，吃东西和思考。性生活可以促进男性的睡眠，而对女性的睡眠尚无定论。. b- n- _# u# x0 P
    3)如果15-20分钟内无法入睡，应该离开卧室，待感到睡意后，再回到床上。
+ T9 @8 }  }% h  O    4)如果还是不能入睡，再重复第3步，如果必要的话，可以一晚重复多次。. I( B$ m9 u; C. t& |
    5)每天都要在固定的时间起床，不管晚间睡了多长时间。- B$ A8 U5 N: J3 Y) h# y7 E
    6)避免日间的小睡。+ j+ L) D0 I# O7 q8 U- {" c

# ?# N( y5 m1 s# h! o2 |3 V    3、睡眠限制 （Sleep Restriction）[23]# p1 U3 t2 w$ `& x0 e
     睡眠限制的目的是通过减少在床上的时间，以增加睡眠的时间和提高睡眠的效率。其原理在于在床上的时间过长会加重失眠，并使睡眠时断时续，而且减少在床上的时间会导致轻度的睡眠剥夺而增加睡眠的效率。这项治疗较易实施，但是患者的依从性欠佳，尤其是在长期治疗中，这影响了它的疗效。+ b( e6 [$ J+ f3 U# T# s" d
刺激控制的具体内容见下：/ r8 k! H' N* h: O. [# P
    1)通过患者的睡眠日记（≥2周）来判定他的平均每日总睡眠时间。
4 P: ^% y( G" b    2)根据每日总睡眠时间，来限定患者在床上的时间。
) H* B$ i; b& r- P& e    3)每周通过患者的睡眠日记计算他的睡眠效率（睡眠时间/床上时间×100）。
  B: r! t: Y2 y$ N2 ?! s& n  m- t    4)睡眠效率超过90%，增加在床上的时间15-20分钟，睡眠效率低于80%，减少在床上的时间15-20分钟，睡眠效率在80-90%，在床上的时间保持不变。当治疗老年患者时，睡眠效率的下限为75%。' B: n$ D3 a! ]. Z7 N: c' _5 ^
    5)每周都要调整在床上的时间。
4 v2 k, |' O- o- r4 `% e- c    6)在床上的时间不应低于5小时。8 \$ w* C5 t' C7 t1 P
    7)可以有短暂的午睡，尤其在治疗开始阶段。( S6 p8 I- D" f9 l, T; M
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    4、逆向意志(Paradoxical Intention) [24，25]
% e/ t9 Z. q4 }: |( q- H     逆向意志是使患者经历他最担心的事，来消除与之相关的焦虑。美国心理协会已正式推荐此项治疗。医生应向患者解释治疗的原理，使患者能够充分理解治疗的合理性，积极配合，这也是治疗成功与否的关键。Morin等分析了六个研究报告结果，发现这项治疗有很大的个体差异性，似乎不如其他治疗有效[24]。这可能是患者对治疗合理性的理解和依从性的不同而出现的后果。: @+ \+ a! m3 s) J
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    Ascher和Turner拟订了一个治疗方案[25]，具体内容见下：. E) @9 [. H& |# _" _6 W% F
    1)上床后，努力保持觉醒而不睡去。可以关掉卧室的灯，并尽可能地睁开眼睛。) Y5 U3 ?( U# r
    2)过程中，不做任何影响睡眠的事情，例如：听音乐，看电视或报纸，打电话。) r2 j& Z. E" [9 o! |
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    （三）松弛治疗（Relaxation Therapy）
  I  a0 r1 V" I* l    松弛治疗是近年来逐渐被医学界所重视的一种CBT。它包含多种不同的技术，主要有：渐进性肌肉松弛、生物反馈、意象联想、冥想等。它对慢性失眠和慢性疼痛等多种疾病都有较好的疗效。[24,26]松弛治疗的基本目的是进入一种广泛的松弛状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。它有两个基本成分：) h7 A! B$ E4 q1 }. t$ X
    （a）反复、持久地将注意力集中于一个特定的词、声响、短语、禅语、身体的感觉、肌肉的动作；0 x' R( M  k" |: U% _
    （b）对闯入的思想不予理会，仍集中注意力于原有的事物。这些技术可引起一种特定的生理状态，降低身体的代谢率。大部分松弛治疗都可以通过聆听指导语和相应的音乐，由患者自己完成，应用较为方便。
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    四、小结
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9 V& @( K9 ^# s5 [: t    失眠是常见的临床问题。虽然药物治疗应用方便，而且有一定的疗效，但是过度使用反而会使失眠更加复杂化而难于处理。CBT则安全很多，而且使患者了解到自身的失眠问题，从而可以主动控制它，提高了患者的自我满足感和治疗的依从性，有利于获得稳定的长期疗效。这是一切失眠治疗的起始和基础阶段，也是应该首先采用的治疗方法。7 s+ E, \! P( y$ f+ M3 h; R

. i& H* @; X% o& h9 ^" I& W5 r    大量研究证实了CBT对失眠的有效性，但是不同的研究包含了不同的变量，如：治疗策略、治疗者的经验和技术、患者的年龄和身体状况、及其依从性，故而尚不能证明在特定的情景下，哪种治疗或治疗组合会更加有效，而且也不能对大部分CBT做出合理的生物学解释。这都需要进一步的研究以检验和证实。

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                           张斌/文         范长河/校

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