创伤后应激障碍（PTSD）介绍

心理宝典

创伤后应激障碍（PTSD） , M& k6 \) E& S, k8 t
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――复旦大学附属中山医院心理医学科 季建林
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　　近年来，随着突发灾 难性事件增多，以及恐怖主义的自杀性爆炸等不断发生，应激性障碍和创伤后应激障碍（PTSD）亦成为关注的重点。所谓PTSD是指由于异乎寻常的威胁性或灾 难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，主要表现为病理性重现、恶梦惊醒、持续性警觉性增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。$ J5 x' P. F# P# |
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     在今年的第157届美国精神病学年会（APA）中，共有10次有关创伤应激及其相关问题的专题会议，其中对“911”、“SARS”和“战争与恐怖主义”所致创伤等各有1次的专题会议。之所以在本次年会中有如此多的专题讨论，是因为突发、灾 难性事件对人的心理健康影响不容忽视。正如专题会议组织者之一Marshall教授所说“通过专题会议，希望与会者能够达到以下5个目的：1）认识PTSD的后果及其影响，2）了解恐怖主义行为对人的心理健康的影响，3）熟悉、知晓PTSD的神经生物学进展，包括对GABA和谷氨酸作用的认识，4）认识睡眠障碍的实质及其治疗，以及5）了解目前治疗PTSD的心理治疗和药物治疗中哪些是有效的，哪些是无效的。”本文将该主题的相关会议主要内容归纳介绍以下。
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+ R9 m: W: R) r% ^7 b& ~8 G9 y   1．PTSD的疾病负担研究5 U* F% w$ x, L) \& }, i
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     美国每年因为PTSD而导致的社会经济损失大约为30亿美元，其中包括患者的生理残疾、自杀企图、患精神或躯体疾病的危险性显著增加（尤其是患抑郁症最常见）、工作能力丧失、家庭、社会功能的丧失等。在美国普通人群中，PTSD的终生患病率女性约为10%，男性约为5%。
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; ~$ x2 E/ ?, J4 O' I. e     Lopes-Cardozo报道了美国疾病控制中心（CDC）于2002年在阿富汗做的1项战后精神卫生全国调查，根据人口比例大小在阿富汗全国境内选择50个乡村，并在每个乡村随机抽取15位户主完成生活质量问卷（SF―36）、症状清单（SCL―25）和哈佛创伤问卷。结果发现PTSD患病率为37．8%，最常见的创伤为缺食品和水（56．1%）、患病但无医疗（54．9%）；绝大多数人经历多种心理创伤事件，其中抑郁症的患病率为66．9%，焦虑症为72．4%。9 l: y1 K/ n2 g( o
   2．发病机理研究& C1 Y) Y4 X+ U" H( N) ^1 O
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     Natt报道了PTSD脑影像研究（尤其是PET和SPECT），发现大脑中某些区域与创伤的表达密切相关，如边缘系统中的海马体积持久性缩小，而海马功能与情绪调节密切相关。例如，在抑郁症动物模型和抗抑郁药的基础研究中亦发现海马区域的神经元数目有明显的变化。在受体表达的功能影像学研究中发现，GABA--A受体的数目亦有区域性降低，而GABA又是主要的中枢抑制性神经递质，对调节应激和焦虑情绪反应有举足轻重影响。研究者认为，阐明大脑GABA--A受体亚型的分子结构及其高度特异性功能将为应激学习理论增加新内容，并为新治疗干预技术的提出增加了可能性。
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# B; f9 }: Z8 v6 C  v( n* [     在有关PTSD与睡眠脑电关系的研究方面发现，PTSD患者睡眠结构有明显改变，包括睡眠的连续性、慢波睡眠减少、REM活动增加，以及睡眠1期比例增高。这些睡眠变化与精神症状密切相关，如果改善则提示患者已适应和度过创伤。另外，近年来发现睡眠中的delta波与GABA神经递质的作用密切相关。因此，在药物治疗研究上有学者提出，苯二氮卓类药（安定类）、抗抑郁药（SSRIs和SNRIs）、抗癫痫药，以及抗精神病等针对不同PTSD病人均有不同的改善睡眠结构的作用；同样，睡眠卫生指导和针对睡眠剥夺和焦虑处置的认知行为治疗等方法在PTSD中也强力推荐使用。
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( l: P- R4 [. b- Y   3．治疗研究# ?4 i' E$ i' k

* ^5 C$ L. h9 q/ C     PTSD是一类复杂的精神障碍，因为其慢性、症状多样和高复发率，使得其治疗面对许多挑战。在药物治疗上，目前认为首选药物为SSRIs（如已证实帕罗西汀能有效改善病人的分离性症状和人际问题）；不过，因为其副反应以及对某些PTSD症状疗效不明显从而限 制了此类药物的临床应用。目前在药物治疗研究上除了重视与5―羟色胺或去甲肾上腺素受体有关的神经生物学症状外，还特别强调对GABA受体的研究。因此，有学者提出，PTSD的治疗应包括急性期治疗和长期治疗两方面，在药物选择上需考虑作用于5―羟色胺和去甲肾上腺素的抗抑郁药、非典型抗精神病药，以及作用于GABA通路的苯二氮卓类药物。
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# O' U. ^  j6 w% A5 T     Bessel等随机双盲比较研究了氟西汀、眼动脱敏与再现（EMDR）暴露和安慰剂对照的长期随访结果，发现在PTSD症状改善方面安慰剂组为42%，氟西汀组为47%，EMDR组为62%，在疗程结束后的2―6月随访期间，EMDR组疗效稳定，但氟西汀组症状有反复。在PTSD非药物（心理）治疗上，目前认为认知行为治疗、情绪调节和人际技巧训练，以及修复创伤记忆等是有效的，特别是对PTSD病人的社会功能和情绪功能康复。" v7 u$ J, u! U" z+ V' s7 T0 {

) e+ V- B) q1 h1 c   4．PTSD与其他精神障碍的共病（Comorbidity）7 C6 q8 W' h! Q* }% x( a* Q
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   美国芝加哥的1项研究显示，1005例有严重精神障碍的精神科门诊病人中，PTSD年患病率为21．12%，其中女性高于男性（26．89% vs. 15．42%），但只有2．69%被明确诊断伴有PTSD；而影响医生漏诊PTSD的因素有：女性、非裔或西班裔美国人、共病精神障碍（如双相障碍、强迫症、抑郁症等）。该研究还发现，双相情感障碍病人发生PTSD的比例最高（37．40%），其次为强迫症（36．13%）和抑郁症（29．96%）。Resnick对124例女性遭受强***奸和暴力袭击者进行的随访研究发现，2周内出现PTSD的比例为79%，其中* *共病抑郁症为49%。在纽约1所州立精神病院所作的研究显示，78例女性严重精神疾患病人中，童年期遭受性虐-待者为45%，身体虐-待者为51%，以及被家人遗弃者22%，其中有一半的遭受性虐-待者是来自家庭成员。但临床医师的识别和诊断率却非常低，受性虐-待者中为32%，受身体虐-待者中仅20%；对于未被医生识别有PTSD 障碍的精神障碍患者来说，常规的精神科治疗效果往往较差，但对于认识到有PTSD问题的患者同时给予心理创伤的处理，其精神症状的缓解率明显提高。因此，有学者呼吁，重视对有关创伤的症状及其经历处理可有助于精神障碍病人的进一步康复。
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* b" m$ x. B/ |: e0 n1 T8 F8 E摘自:上海中山医院心理医学科